پرسشنامه سلامت عمومی (GHQ-28)

بخش اول: تاریخچه، تکامل و بنیان‌های نظری

از GHQ-60 تا GHQ-28: یک تکامل هدفمند

در دهه ۱۹۷۰، سر دیوید گلدبرگ (Sir David Goldberg)، روان‌پزشک و پژوهشگر برجسته، خلأ یک ابزار کارآمد برای شناسایی اختلالات روان‌پزشکی غیرسایکوتیک در مراکز مراقبت‌های اولیه را تشخیص داد. تا آن زمان، بسیاری از بیماران با مشکلات روانی مانند افسردگی و اضطراب در این مراکز یا شناسایی نمی‌شدند یا مشکلاتشان به اشتباه به علل جسمانی نسبت داده می‌شد. نسخه اولیه، GHQ-60، برای رفع این مشکل طراحی شد. با این حال، طولانی بودن آن برای استفاده روتین در کلینیک‌های شلوغ یک چالش بود. به همین دلیل، از طریق تحلیل‌های عاملی و آماری، نسخه‌های کوتاه‌تر و بهینه‌سازی‌شده‌ای مانند GHQ-30، GHQ-28 و GHQ-12 توسعه یافتند که هرکدام برای مقاصد خاصی طراحی شده بودند.

مبانی نظری: سنجش “وضعیت” نه “صفت”

فلسفه بنیادی GHQ آن را از بسیاری پرسشنامه‌های روان‌شناختی متمایز می‌کند. این ابزار برای سنجش “وضعیت” (State) روانی فعلی فرد طراحی شده، نه “صفات” (Trait) شخصیتی پایدار. به عبارت دیگر، GHQ نمی‌پرسد که شما “به طور کلی” فردی مضطرب هستید یا خیر؛ بلکه می‌پرسد آیا “اخیراً” دچار علائم اضطراب شده‌اید یا خیر. این تمایز بسیار حیاتی است.

مبنای نظری آن بر دو اصل کلیدی استوار است:

1. تمرکز بر انحراف از عملکرد نرمال: سوالات به گونه‌ای طراحی شده‌اند که یک “شکست” یا “وقفه” در عملکرد عادی فرد را شناسایی کنند. برای مثال، سوالی مانند «آیا اخیراً به دلیل نگرانی، خواب خود را از دست داده‌اید؟» فرض می‌کند که فرد قبلاً خواب طبیعی داشته است. این تمرکز بر “تغییر” به ابزار اجازه می‌دهد تا مشکلات حاد و جدید را از الگوهای مزمن متمایز کند.
2. شناسایی دو پدیده متمایز:
   • ناتوانی در انجام عملکردهای سالم: برای مثال، فرد دیگر نمی‌تواند مانند گذشته روی کارهایش تمرکز کند یا از فعالیت‌های روزمره لذت ببرد.
   • ظهور پدیده‌های جدید و استرس‌زا (Distress): شامل بروز علائم جدیدی مانند حملات پنیک، افکار ناخوشایند یا احساس بی‌ارزشی.

بخش دوم: تحلیل موشکافانه ویژگی‌های روان‌سنجی

قدرت اصلی GHQ-28 در ویژگی‌های روان‌سنجی بسیار قوی آن نهفته است که در هزاران مطالعه در سراسر جهان تأیید شده‌اند.

پایایی (Reliability): ثبات و همسانی ابزار

• همسانی درونی (Internal Consistency): این شاخص نشان می‌دهد که آیا تمام ۲۸ سوال ابزار در حال سنجش یک سازه کلی (پریشانی روانی) هستند یا خیر. مطالعات متاآنالیز به طور مداوم ضریب آلفای کرونباخ را برای نمره کل بین 0.90 تا 0.95 گزارش می‌کنند که نشان‌دهنده پایایی فوق‌العاده است. برای خرده‌مقیاس‌ها نیز این ضریب معمولاً بالای 0.75 قرار دارد.
• پایایی بازآزمایی (Test-Retest Reliability): این شاخص ثبات نتایج را در طول زمان می‌سنجد. در بازه‌های زمانی دو تا چهار هفته، همبستگی نمرات معمولاً بالای 0.70 است که نشان می‌دهد ابزار نتایج باثباتی را ارائه می‌دهد، مشروط بر اینکه وضعیت واقعی فرد تغییر نکرده باشد.
• پایایی دو نیمه‌سازی (Split-Half Reliability): این روش نیز که همسانی درونی را می‌سنجد، همبستگی‌های بالایی را برای GHQ-28 نشان داده است که موید یکپارچگی ابزار است.

اعتبار (Validity): آیا ابزار همان چیزی را می‌سنجد که ادعا می‌کند؟

اعتبار GHQ-28 از طریق رویکردهای مختلفی به اثبات رسیده است:

• اعتبار محتوا (Content Validity): سوالات توسط متخصصان به دقت انتخاب شده‌اند تا تمام جنبه‌های کلیدی پریشانی روانی غیرسایکوتیک را پوشش دهند.
• اعتبار همگرا (Convergent Validity): نمرات GHQ-28 همبستگی مثبت و معناداری با نمرات سایر ابزارهای معتبر سنجش سلامت روان مانند مقیاس افسردگی بک (BDI)، مقیاس اضطراب بک (BAI)، چک‌لیست علائم SCL-90-R و مولفه سلامت روان پرسشنامه SF-36 نشان می‌دهد. این همبستگی‌ها معمولاً در دامنه 0.60 تا 0.80 قرار دارند.
• اعتبار تشخیصی (Criterion/Diagnostic Validity): این مهم‌ترین جنبه اعتبار برای یک ابزار غربالگری است. توانایی GHQ-28 در تفکیک “موارد بیمار” از “موارد سالم” با استفاده از نمودار مشخصه عملکرد گیرنده (ROC Curve) سنجیده می‌شود. مساحت زیر این نمودار (AUC) که معیاری از دقت کلی تشخیصی است، برای GHQ-28 به طور مداوم بین 0.80 تا 0.90 گزارش می‌شود که عملکردی “خوب” تا “عالی” محسوب می‌شود. این به معنای توانایی بالای ابزار در شناسایی صحیح افراد نیازمند به توجه بالینی است.

بخش سوم: ساختار عاملی و خرده‌مقیاس‌ها

یکی از بزرگترین مزایای GHQ-28 نسبت به نسخه‌های کوتاه‌تر مانند GHQ-12، ساختار چهار عاملی آن است که یک پروفایل بالینی غنی‌تر ارائه می‌دهد.

تشریح چهار خرده‌مقیاس

1. مقیاس A: علائم جسمانی (Somatic Symptoms): این مقیاس به ارزیابی تظاهرات فیزیکی استرس روانی می‌پردازد. سوالات آن بر مواردی مانند احساس خستگی و فرسودگی، سردرد، و احساس کلی ناخوشی تمرکز دارند. این مقیاس به ویژه در شناسایی پدیده “جسمانی‌سازی” (Somatization) مفید است.
2. مقیاس B: اضطراب و بی‌خوابی (Anxiety and Insomnia): این مقیاس علائم کلیدی اضطراب فراگیر و تنش را هدف قرار می‌دهد. سوالات شامل نگرانی، عصبی بودن، تنش، و به طور خاص، مشکلات در به خواب رفتن به دلیل نگرانی هستند.
3. مقیاس C: اختلال در عملکرد اجتماعی (Social Dysfunction): این مقیاس به ارزیابی تأثیر پریشانی روانی بر زندگی روزمره فرد می‌پردازد. سوالات آن توانایی فرد در انجام کارهای روزمره، لذت بردن از فعالیت‌ها، تصمیم‌گیری و مقابله با مشکلات را می‌سنجند. نمره بالا در این مقیاس نشان‌دهنده افت عملکرد قابل توجه است.
4. مقیاس D: افسردگی شدید (Severe Depression): این مقیاس به علائم جدی‌تر و هسته‌ای افسردگی می‌پردازد. سوالات شامل احساس بی‌ارزشی، ناامیدی نسبت به آینده، و مهم‌تر از همه، افکار پایان دادن به زندگی (افکار خودکشی) است. این مقیاس به عنوان یک زنگ خطر جدی عمل می‌کند.

بحث ساختار عاملی: مدل چهار عاملی در برابر مدل سلسله‌مراتبی

در حالی که مدل چهار عاملی به طور گسترده‌ای در مطالعات تأیید شده است، پژوهش‌های جدیدتر با استفاده از تحلیل عاملی تأییدی (CFA) نشان می‌دهند که یک مدل سلسله‌مراتبی یا دوعاملی (Bifactor Model) ممکن است برازش بهتری با داده‌ها داشته باشد. در این مدل، یک عامل کلی پریشانی روانی (General Distress Factor) وجود دارد که بخش عمده واریانس تمام سوالات را تبیین می‌کند و چهار عامل گروهی (همان خرده‌مقیاس‌ها) نیز واریانس باقی‌مانده را توضیح می‌دهند. این یافته به این معناست که نمره کل GHQ-28 یک شاخص بسیار معتبر و قدرتمند از سلامت روان عمومی است و خرده‌مقیاس‌ها اطلاعات تکمیلی و ظریف‌تری را به آن اضافه می‌کنند.

بخش چهارم: روش‌های نمره‌گذاری و تفسیر نتایج

انتخاب روش نمره‌گذاری بستگی به هدف ارزیابی دارد.

نمره‌گذاری لیکرت (0-1-2-3)

• روش: به گزینه‌های “بهتر از همیشه”، “مثل همیشه”، “کمتر از همیشه” و “خیلی کمتر از همیشه” به ترتیب نمرات ۰، ۱، ۲ و ۳ داده می‌شود (برای سوالات مثبت).
• کاربرد: این روش برای سنجش شدت علائم ایده‌آل است. نمره کل بین ۰ تا ۸۴ متغیر است و امکان ردیابی تغییرات ظریف در وضعیت بیمار را فراهم می‌کند. به همین دلیل، این روش در کارآزمایی‌های بالینی برای سنجش اثربخشی درمان و در پژوهش‌هایی که به دنبال تحلیل‌های همبستگی هستند، ارجح است.

نمره‌گذاری GHQ (روش دو وجهی 0-0-1-1)

• روش: این روش بر “وجود” یا “عدم وجود” مشکل تمرکز دارد. به دو پاسخ اول (نشان‌دهنده سلامت) نمره ۰ و به دو پاسخ دوم (نشان‌دهنده وجود مشکل) نمره ۱ داده می‌شود. نمره کل بین ۰ تا ۲۸ خواهد بود.
• کاربرد: این روش برای غربالگری و شناسایی موارد (Case Identification) طراحی شده است. هدف آن پاسخ به این سوال است: “آیا این فرد به احتمال زیاد یک مورد بالینی است؟”.
• نقطه برش (Cut-off Point): یک نمره برش (مثلاً ۴/۵ یا ۵/۶) برای طبقه‌بندی افراد به دو گروه “سالم” و “مشکوک” استفاده می‌شود. انتخاب نقطه برش حیاتی است و باید بر اساس مطالعات اعتباریابی محلی و با توجه به جمعیت هدف (عمومی، بالینی، دانشجویی) و زبان پرسشنامه تعیین شود. استفاده از یک نقطه برش استاندارد جهانی بدون اعتباریابی محلی می‌تواند منجر به خطاهای طبقه‌بندی شود.

بخش پنجم: تحلیل مقایسه‌ای GHQ-28 با سایر ابزارها

برای درک بهتر جایگاه GHQ-28، مقایسه آن با چند ابزار رایج دیگر ضروری است.

تحلیل مقایسه‌ای: GHQ-28 یک “غربالگر عمومی” فوق‌العاده است. اگر هدف، یک ارزیابی سریع و کلی از وضعیت سلامت روان فرد باشد، GHQ-28 گزینه‌ای ایده‌آل است. در مقابل، SCL-90 و BSI ابزارهای “شبه‌تشخیصی” هستند که پروفایل بسیار غنی‌تری از علائم ارائه می‌دهند. PHQ-9 یک ابزار “تخصصی” است؛ اگر تنها هدف، غربالگری افسردگی باشد، PHQ-9 دقیق‌تر و کارآمدتر از خرده‌مقیاس افسردگی GHQ-28 عمل می‌کند. HADS نیز در محیط‌های پزشکی و بیمارستانی که علائم جسمی بیماری می‌تواند نتایج GHQ را مخدوش کند، انتخاب بهتری است.

بخش ششم: اعتباریابی میان‌فرهنگی و کاربرد جهانی

یکی از دلایل موفقیت جهانی GHQ-28، تلاش‌های گسترده برای ترجمه و اعتباریابی آن در فرهنگ‌های مختلف بوده است. این پرسشنامه به بیش از ۴۰ زبان، از جمله فارسی، عربی، اسپانیایی، چینی، و ژاپنی ترجمه شده است.

با این حال، مطالعات میان‌فرهنگی چالش‌هایی را نیز آشکار کرده‌اند:

• معادلیابی مفهومی (Conceptual Equivalence): ترجمه تحت‌اللفظی کافی نیست. مفاهیمی مانند “احساس فرسودگی” یا “رضایت از انجام کارها” باید به شکلی ترجمه شوند که در فرهنگ مقصد همان مفهوم را منتقل کنند.
• تفاوت در تظاهرات فرهنگی علائم: در برخی فرهنگ‌های شرقی، ابراز پریشانی روانی از طریق علائم جسمانی (Somatization) شایع‌تر از بیان مستقیم احساسات منفی است. این امر می‌تواند باعث شود که افراد در این فرهنگ‌ها نمرات بالاتری در خرده‌مقیاس “علائم جسمانی” کسب کنند.
• نیاز به نقاط برش محلی: به دلیل تفاوت در شیوع اختلالات و هنجارهای فرهنگی، نقطه برشی که در یک کشور (مثلاً انگلستان) بهینه است، ممکن است در کشور دیگر (مثلاً ایران یا ژاپن) منجر به افزایش نرخ مثبت یا منفی کاذب شود. بنابراین، انجام مطالعات اعتباریابی محلی برای تعیین نقطه برش بهینه یک ضرورت است.

با وجود این چالش‌ها، متاآنالیزها نشان داده‌اند که ساختار چهار عاملی GHQ-28 در اکثر فرهنگ‌ها از ثبات قابل قبولی برخوردار است و این ابزار به عنوان یک غربالگر معتبر در سطح جهانی قابل استفاده است.

بخش هفتم: جمع‌بندی نهایی – نقاط قوت، ضعف و جایگاه بالینی

نقاط قوت (Strengths)

• کارایی بی‌نظیر: تعادل میان زمان کوتاه اجرا (۵-۱۰ دقیقه) و اطلاعات چندبعدی که ارائه می‌دهد، آن را بسیار کارآمد کرده است.
• اعتبار و پایایی مستحکم: پشتوانه هزاران مطالعه پژوهشی، آن را به یکی از قابل اعتمادترین ابزارهای غربالگری تبدیل کرده است.
• دسترسی و هزینه: این ابزار به طور گسترده در دسترس بوده و استفاده از آن غالباً رایگان است که آن را برای پروژه‌های بهداشت عمومی در مقیاس بزرگ ایده‌آل می‌سازد.
• حساسیت بالا: به خوبی می‌تواند افراد در معرض خطر را شناسایی کند و به عنوان یک تور ایمنی عمل کند.

نقاط ضعف (Weaknesses)

• ماهیت غربالگری و نه تشخیصی: این بزرگترین محدودیت آن است. یک نمره بالای GHQ-28 یک تشخیص نیست؛ بلکه یک “چراغ قرمز” است که لزوم ارزیابی بالینی عمیق‌تر توسط یک متخصص را نشان می‌دهد.
• خطر مثبت کاذب: به دلیل حساسیت بالا، ممکن است افرادی را که دچار استرس‌های موقتی و گذرا هستند به اشتباه به عنوان مورد بالینی شناسایی کند. همچنین، در بیماران با مشکلات جسمی مزمن، نمرات خرده‌مقیاس جسمانی ممکن است به طور کاذب بالا باشد.
• سوگیری‌های پاسخ‌دهی: مانند تمام پرسشنامه‌های خودگزارشی، نتایج آن می‌تواند تحت تأثیر سوگیری مطلوبیت اجتماعی (تمایل به بهتر نشان دادن خود) یا در موارد نادر، تمارض (اغراق در علائم) قرار گیرد.

نتیجه‌گیری نهایی

پرسشنامه سلامت عمومی-28، پس از گذشت چندین دهه، همچنان یک ابزار غربالگری درجه یک و ضروری در حوزه سلامت روان است. نبوغ آن در سادگی، سرعت و مبانی نظری مستحکم آن نهفته است. این ابزار به تنهایی یک تشخیص‌دهنده نیست، بلکه یک “آغازگر گفتگو” است. GHQ-28 به پزشکان، روان‌شناسان و پژوهشگران کمک می‌کند تا به سرعت و با اطمینان بالا، افرادی را که نیازمند توجه و ارزیابی دقیق‌تر هستند، شناسایی کنند. درک عمیق نقاط قوت و محدودیت‌های آن، کلید استفاده مسئولانه و مؤثر از این ابزار قدرتمند است.